इजीन S2

SURAT PERSETUJUA N
Nomor: 62 / 422 / 2011


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : HERI YULINDO, S.Pd
NIP : 19660727 198811 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk 1 / III d
Jabatan : Kepala SMA Negeri 3 Siak
Memberikan persetujuan/ijin belajar/kuliah di luar jam dinas dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Pasca Sarjana (S2) di UIN SUSQA Pekan Baru kepada:
Nama : Drs. SULURI
NIP : 19680607 200701 1 008
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Sungai Apit
Tanggal : 21 Februari 2011

KEPALA SEKOLAH

HERI YULINDO. S.Pd
NIP. 19660727 198811 1 001







SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs. Suluri
NIP : NIP. 19660727 198811 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam SMA Negeri 3 Siak
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui meninggalkan tugas-tugas kedinasan dengan alasan kuliah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Sanggup tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan.
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat, dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebahai Pegawai Negeri Sipil.
4. Semua biaya dan lain-lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut fasilitas dari pemerintah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.


Sungai Apit, 21 Februari 2011 Yang membuat pernyataan

Drs. S U L U R I
NIP 19680607 2007 01 1 008










Sungai Apit, 21 Februari 2011,
Perihal : Permohonan Ijin Belajar
Kuliah di luar jam dinas Kepada
Yth. Bapak Bupati Siak
Di
Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a
N I P Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan : Drs. Suluri
: 19680607 200701 1 008
: Laki-laki
: Islam
: S1
: Guru Pendidikan Agama Islam
SMA Negeri 3 Siak.

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar/kuliah Pendidikan Sarjana (S2) di UIN SUSQA Pekanbaru.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Surat persetujuan dari atasan langsung
2. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah
3. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan / Pasca Sarjana (S2)
4. Foto copy Sertifikat Akreditasi Lembaga Pendidikan
5. Jadwal Perkuliahan
6. DP-3 2 tahun terakhir
7. Foto copy SK terakhir
Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih.

Yang mengajukan


Drs. S U L U R I
NIP 19680607 200701 1 008